Διαφραγματοκήλη: Τι πρέπει να γνωρίζουμε
Το διάφραγμα είναι ένας μυς που χωρίζει το θώρακα από την κοιλιά. Ο μυς αυτός έχει μία τρύπα, από την οποία περνάει ο οισοφάγος για να φτάσει στο στομάχι. Όταν αυτή η τρύπα είναι χαλαρή, τμήμα του στομάχου περνάει στο θώρακα - και ο ασθενής πάσχει από διαφραγματοκήλη.
Το διάφραγμα διαχωρίζει τη θωρακική από την κοιλιακή κοιλότητα. Καταφύεται στο κατώτερο στέρνο, στα πλευρικά τόξα και στους πρώτους οσφυϊκούς σπονδύλους.
Στο διάφραγμα υπάρχουν φυσιολογικά ανοίγματα για την διέλευση ορισμένων οργάνων από την μια κοιλότητα στην άλλη. Στο ύψος του 12ου θωρακικού σπονδύλου υπάρχει το αορτικό τρήμα και διέρχεται η αορτή, η άζυγος φλέβα και ο θωρακικός πόρος, όπως μας ενημερώνει ο γενικός χειρουργός Δρ. Διαμαντής Θωμάς ΜD, διευθυντής χειρουργικής κλινικής στο METROPOLITAN HOSPITAL.
Λίγο μπροστά και αριστερά, στο ύψος του 10ου οσφυϊκού σπονδύλου, υπάρχει το οισοφαγικό τρήμα από όπου διέρχονται ο οισοφάγος, τα πνευμονογαστρικά νεύρα, αριστερά η γαστρική αρτηρία, φλέβες και λεμφαγγεία. Δεξιά της μέσης γραμμής υπάρχει το τρήμα της κάτω κοίλης φλέβας.
Το διάφραγμα επιτελεί τρεις λειτουργίες:
1) Αναπνευστική λειτουργία.
2) Ανατομικός διαχωρισμός θωρακικής από περιτοναϊκή κοιλότητα (διαχωρισμός του θώρακα από την κοιλιά, δηλαδή)
3) Φλεβική επαναφορά.
Υπάρχουν πέντε τύποι διαφραγματοκήλης:
1. Κήλες οισοφαγικού τρήματος (οισοφαγοκήλη).
2. Παραστερνική κήλη ( Larrey, Morgagni).
3. Διαφραγματοκήλη δια του τενόντιου κέντρου.
4. Δια της οσφυοπλευρικής σχισμής (Bochdalek).
5. Τραυματική διαφραγματοκήλη (ρήξη διαφράγματος).
Η οισοφαγοκήλη
Επειδή, στο 98% των περιπτώσεων πρόκειται για οισοφαγοκήλη, χρησιμοποιώντας στην καθημερινή πρακτική τον όρο «διαφραγματοκήλη» εννοούμε την οισοφαγοκήλη.
Υπάρχουν τρεις μορφές οισοφαγοκήλης:
α) Ολισθαίνουσα (αντιπροσωπεύει το 85% των περιπτώσεων).
β) Παραοισοφαγική (5%).
γ) Μικτή (10%).
Ολισθαίνουσα
Η οισοφαγογαστρική συμβολή και η εγγύς μοίρα του στομάχου εισέρχονται από το οισοφαγικό τρήμα στο οπίσθιο μεσοπνευμόνιο.
Παράγοντες που συμβάλλουν στη δημιουργία της κήλης είναι
* Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (ευμεγέθης κύστη ωοθήκης, κύηση, παχυσαρκία…)
* Εκφύλιση των μυών λόγω ηλικίας.
* Αυξημένος λιπώδης ιστός στα σκέλη του διαφράγματος.
* Γαστροοισοφαγική παλινδρόμιση (Γ.Ο.Π), κατά την οποία ο σπασμός και η ίνωση του οισοφάγου έλκουν το στόμαχο προς το θώρακα.
Η συμπτωματολογία οφείλεται στην παλινδρόμηση γαστρικού υγρού το οποίο είναι όξινο και το οποίο προκαλεί «έγκαυμα» του οισοφάγου (οισοφαγίτιδα).
Έτσι ο ασθενής παραπονείται για:
* Οπισθοστερνικό και επιγαστρικό καυστικό άλγος μετά το φαγητό ή κατά την κατάκλιση.
* Πόνος που μπορεί να μιμείται τη στηθάγχη.
* Αναγωγές πικρού ή όξινου περιεχομένου («ξινίλες»).
* Δυσφαγία που υποδηλώνει χρονιότητα και επιδείνωση.
* Αναιμία λόγω μικροαιμορραγιών σε χρονιότητα.
* Βράγχος (βράχνιασμα) φωνής
Παραοισοφαγική κήλη
Πρόκειται για κήλη κατά την οποία μέσα σε προσχηματισθέντα σάκο εισέρχεται εν μέρει ή στο σύνολό του ο στόμαχος προς το μεσοθωράκιο και αριστερά του οισοφάγου, ενώ η καρδιοοισοφαγική συμβολή είναι στη θέση της με οξεία την γωνία του HIS.
Η συμπτωματολογία οφείλεται μόνο στην ανατομική διαταραχή και εμφανίζεται σε μεγάλης ηλικίας άτομα, όταν η κήλη αυξηθεί σημαντικά, με φαινόμενα πιέσεως, ερυγές (ρέψιμο), οπισθοστερνικό βάρος, πίεση και αίσθηση παλμών, δυσφαγία, αρρυθμία.
Οι επιπλοκές είναι συχνές και επικίνδυνες:
* Οξεία διάταση στομάχου.
* Συστροφή του στομάχου.
Αυτές οι σοβαρές και τόσο επικίνδυνες επιπλοκές είναι ο λόγος που πρέπει να χειρουργείται σε πρώιμα στάδια η παραοισοφαγοκήλη.
Μικτή οισοφαγοκήλη
Έχουμε συνδυασμό ολισθαίνουσας και παραοισοφαγοκήλης όπου η συμπτωματολογία έχει σχέση τόσο με την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση όσο και με την πρόπτωση οργάνου στον θώρακα.
Όσον αφορά το 2% των υπόλοιπων κηλών (παραστερνική Larrey-Morgagni, του τενόντιου κέντρου,Bochdalec, τραυματική διαφραγματοκήλη), όταν διαγνωσθούν χρειάζονται άμεση χειρουργική αποκατάσταση.
Η διάγνωση
Για την διάγνωση, εκτός από το ιστορικό και την κλινική εικόνα του ασθενούς, επιβάλλεται πλήρης παρακλινικός έλεγχος, ο οποίος αποτελείται από:
* Ακτινολογικό έλεγχο με βαριούχο γεύμα όπου ο ασθενής τοποθετείται σε θέση TRENDELEBURG 20 μοιρών έτσι ώστε να αναδειχτεί η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
* Ενδοσκοπικό έλεγχο (γαστροσκόπηση) όπου διαπιστώνεται η διαφραγματοκήλη και άλλες συνοδές καταστάσεις, όπως οισοφαγίτιδα, έλκος, ρίκνωση, οισοφάγος Barrett, κακοήθεια.
* Μανομετρία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα όπου έχουμε πίεση 15mmHg σε σχέση με το φυσιολογικό 30 mmHg.
* Πεχαμετρία 24ώρου, στην περιοχή του κατωτέρου οισοφάγου, όπου σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση έχουμε αύξηση του PH την διάρκεια της νύχτας. Αυτή είναι μια πολύ ευαίσθητη διαγνωστική μέθοδος.
* Η δοκιμασία Bernstein είναι μια αξιόπιστη μέθοδος η οποία προκαλεί τα συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης με χορήγηση από ρινογαστρικό καθετήρα διαλύματος 0,15Μ NaCl ή 0,1 HCl με 120 σταγόνες το λεπτό.
Η θεραπεία
Η θεραπεία της διαφραγματοκήλης αποσκοπεί κατ’ αρχάς στην ανακούφιση των συμπτωμάτων με συντηρητικά μέσα και πλήρη αλλαγή του τρόπου ζωής του ασθενούς.
Αυτά είναι:
* Καταπολέμηση της παχυσαρκίας
* Κατάκλιση με το κεφάλι σε ψηλότερη θέση.
* Λήψη έξι μικρών γευμάτων αντί για τρία, με τροφή εύπεπτη και καλά μασημένη.
* Δίαιτα πλούσια σε πρωτεΐνες και χαμηλή σε λιπαρά.
* Το γεύμα να γίνεται 3 έως 4 ώρες πριν την κατάκλιση.
* Αντιόξινα φάρμακα και Η2 υποδοχείς για ανακούφιση των συμπτωμάτων.
Η εναλλακτική λύση στην μακροχρόνια συντηρητική θεραπεία με οριστικό θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι η χειρουργική θεραπεία.
Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης
* Ασθενείς που δεν μπορούν να συνεργαστούν ώστε να ακολουθήσουν τον καινούργιο τρόπο ζωής (γεύματα, ειδική τροφή, κλπ).
* Αδυναμία λήψης αναστολέων Η2 υποδοχέων.
* Οισοφάγος Barrett.
* Οισοφαγίτιδα 3ου-4ουβαθμού.
* Έλκος οισοφάγου.
* Επεισόδια εισρόφησης και πνευμονίας.
* Νέοι ηλικιακά ασθενείς.
Η χειρουργική αντιμετώπιση
Ιστορικά, η πρώτη θολοπλαστική πραγματοποιήθηκε από τον Nissen το 1965. Το 1985 έγινε η χαλαρή (Floppy) θολοπλαστική δίνοντας λύση στο πρόβλημα του συνδρόμου της γαστρικής διάτασης.
Η τεχνική που κυρίως χρησιμοποιείται παγκοσμίως είναι η θολοπλαστική κατά Nissen, η οποία το 1991 πραγματοποιήθηκε και λαπαροσκοπικά στο Βέλγιο (Dallemagnie).
Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση αποτελεί μέθοδο εκλογής στην χειρουργική αντιμετώπιση της διαφραγματοκήλης. Τα πολλαπλά πλεονεκτήματα αυτής της τεχνικής είναι ήδη γνωστά, και έχουν σχέση με την «ελάχιστη επεμβατική χειρουργική».
Την επανάσταση στο χώρο της χειρουργικής με την βοήθεια της τεχνολογίας , ήρθε να συμπληρώσει η ρομποτική χειρουργική, δηλαδή η εισαγωγή στη χειρουργική ρομποτικών συστημάτων καθοδηγούμενων από ηλεκτρονικούς υπολογιστές τους οποίους χειρίζεται ο χειρουργός.
Το σύστημα αυτό είναι το DaVinci Surgical System.
Μία από της κυριότερες ενδείξεις εφαρμογής του ρομποτικού συστήματος στα πλαίσια της γενικής χειρουργικής είναι η αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης κατά Nissen.
Το σύστημα αυτό παρέχει στον χειρουργό τρισδιάστατη (3D) εικόνα του χειρουργικού πεδίου, οι ρομποτικοί βραχίονες πραγματοποιούν κινήσεις ακρίβειας, με αποτέλεσμα ο χειρουργός να εκτελεί της απαραίτητες κινήσεις με ακρίβεια μικροσκοπίου.
Το διάφραγμα είναι ένας μυς που χωρίζει το θώρακα από την κοιλιά. Ο μυς αυτός έχει μία τρύπα, από την οποία περνάει ο οισοφάγος για να φτάσει στο στομάχι. Όταν αυτή η τρύπα είναι χαλαρή, τμήμα του στομάχου περνάει στο θώρακα - και ο ασθενής πάσχει από διαφραγματοκήλη.
Το διάφραγμα διαχωρίζει τη θωρακική από την κοιλιακή κοιλότητα. Καταφύεται στο κατώτερο στέρνο, στα πλευρικά τόξα και στους πρώτους οσφυϊκούς σπονδύλους.
Στο διάφραγμα υπάρχουν φυσιολογικά ανοίγματα για την διέλευση ορισμένων οργάνων από την μια κοιλότητα στην άλλη. Στο ύψος του 12ου θωρακικού σπονδύλου υπάρχει το αορτικό τρήμα και διέρχεται η αορτή, η άζυγος φλέβα και ο θωρακικός πόρος, όπως μας ενημερώνει ο γενικός χειρουργός Δρ. Διαμαντής Θωμάς ΜD, διευθυντής χειρουργικής κλινικής στο METROPOLITAN HOSPITAL.
Λίγο μπροστά και αριστερά, στο ύψος του 10ου οσφυϊκού σπονδύλου, υπάρχει το οισοφαγικό τρήμα από όπου διέρχονται ο οισοφάγος, τα πνευμονογαστρικά νεύρα, αριστερά η γαστρική αρτηρία, φλέβες και λεμφαγγεία. Δεξιά της μέσης γραμμής υπάρχει το τρήμα της κάτω κοίλης φλέβας.
Το διάφραγμα επιτελεί τρεις λειτουργίες:
1) Αναπνευστική λειτουργία.
2) Ανατομικός διαχωρισμός θωρακικής από περιτοναϊκή κοιλότητα (διαχωρισμός του θώρακα από την κοιλιά, δηλαδή)
3) Φλεβική επαναφορά.
Υπάρχουν πέντε τύποι διαφραγματοκήλης:
1. Κήλες οισοφαγικού τρήματος (οισοφαγοκήλη).
2. Παραστερνική κήλη ( Larrey, Morgagni).
3. Διαφραγματοκήλη δια του τενόντιου κέντρου.
4. Δια της οσφυοπλευρικής σχισμής (Bochdalek).
5. Τραυματική διαφραγματοκήλη (ρήξη διαφράγματος).
Η οισοφαγοκήλη
Επειδή, στο 98% των περιπτώσεων πρόκειται για οισοφαγοκήλη, χρησιμοποιώντας στην καθημερινή πρακτική τον όρο «διαφραγματοκήλη» εννοούμε την οισοφαγοκήλη.
Υπάρχουν τρεις μορφές οισοφαγοκήλης:
α) Ολισθαίνουσα (αντιπροσωπεύει το 85% των περιπτώσεων).
β) Παραοισοφαγική (5%).
γ) Μικτή (10%).
Ολισθαίνουσα
Η οισοφαγογαστρική συμβολή και η εγγύς μοίρα του στομάχου εισέρχονται από το οισοφαγικό τρήμα στο οπίσθιο μεσοπνευμόνιο.
Παράγοντες που συμβάλλουν στη δημιουργία της κήλης είναι
* Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (ευμεγέθης κύστη ωοθήκης, κύηση, παχυσαρκία…)
* Εκφύλιση των μυών λόγω ηλικίας.
* Αυξημένος λιπώδης ιστός στα σκέλη του διαφράγματος.
* Γαστροοισοφαγική παλινδρόμιση (Γ.Ο.Π), κατά την οποία ο σπασμός και η ίνωση του οισοφάγου έλκουν το στόμαχο προς το θώρακα.
Η συμπτωματολογία οφείλεται στην παλινδρόμηση γαστρικού υγρού το οποίο είναι όξινο και το οποίο προκαλεί «έγκαυμα» του οισοφάγου (οισοφαγίτιδα).
Έτσι ο ασθενής παραπονείται για:
* Οπισθοστερνικό και επιγαστρικό καυστικό άλγος μετά το φαγητό ή κατά την κατάκλιση.
* Πόνος που μπορεί να μιμείται τη στηθάγχη.
* Αναγωγές πικρού ή όξινου περιεχομένου («ξινίλες»).
* Δυσφαγία που υποδηλώνει χρονιότητα και επιδείνωση.
* Αναιμία λόγω μικροαιμορραγιών σε χρονιότητα.
* Βράγχος (βράχνιασμα) φωνής
Παραοισοφαγική κήλη
Πρόκειται για κήλη κατά την οποία μέσα σε προσχηματισθέντα σάκο εισέρχεται εν μέρει ή στο σύνολό του ο στόμαχος προς το μεσοθωράκιο και αριστερά του οισοφάγου, ενώ η καρδιοοισοφαγική συμβολή είναι στη θέση της με οξεία την γωνία του HIS.
Η συμπτωματολογία οφείλεται μόνο στην ανατομική διαταραχή και εμφανίζεται σε μεγάλης ηλικίας άτομα, όταν η κήλη αυξηθεί σημαντικά, με φαινόμενα πιέσεως, ερυγές (ρέψιμο), οπισθοστερνικό βάρος, πίεση και αίσθηση παλμών, δυσφαγία, αρρυθμία.
Οι επιπλοκές είναι συχνές και επικίνδυνες:
* Οξεία διάταση στομάχου.
* Συστροφή του στομάχου.
Αυτές οι σοβαρές και τόσο επικίνδυνες επιπλοκές είναι ο λόγος που πρέπει να χειρουργείται σε πρώιμα στάδια η παραοισοφαγοκήλη.
Μικτή οισοφαγοκήλη
Έχουμε συνδυασμό ολισθαίνουσας και παραοισοφαγοκήλης όπου η συμπτωματολογία έχει σχέση τόσο με την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση όσο και με την πρόπτωση οργάνου στον θώρακα.
Όσον αφορά το 2% των υπόλοιπων κηλών (παραστερνική Larrey-Morgagni, του τενόντιου κέντρου,Bochdalec, τραυματική διαφραγματοκήλη), όταν διαγνωσθούν χρειάζονται άμεση χειρουργική αποκατάσταση.
Η διάγνωση
Για την διάγνωση, εκτός από το ιστορικό και την κλινική εικόνα του ασθενούς, επιβάλλεται πλήρης παρακλινικός έλεγχος, ο οποίος αποτελείται από:
* Ακτινολογικό έλεγχο με βαριούχο γεύμα όπου ο ασθενής τοποθετείται σε θέση TRENDELEBURG 20 μοιρών έτσι ώστε να αναδειχτεί η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
* Ενδοσκοπικό έλεγχο (γαστροσκόπηση) όπου διαπιστώνεται η διαφραγματοκήλη και άλλες συνοδές καταστάσεις, όπως οισοφαγίτιδα, έλκος, ρίκνωση, οισοφάγος Barrett, κακοήθεια.
* Μανομετρία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα όπου έχουμε πίεση 15mmHg σε σχέση με το φυσιολογικό 30 mmHg.
* Πεχαμετρία 24ώρου, στην περιοχή του κατωτέρου οισοφάγου, όπου σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση έχουμε αύξηση του PH την διάρκεια της νύχτας. Αυτή είναι μια πολύ ευαίσθητη διαγνωστική μέθοδος.
* Η δοκιμασία Bernstein είναι μια αξιόπιστη μέθοδος η οποία προκαλεί τα συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης με χορήγηση από ρινογαστρικό καθετήρα διαλύματος 0,15Μ NaCl ή 0,1 HCl με 120 σταγόνες το λεπτό.
Η θεραπεία
Η θεραπεία της διαφραγματοκήλης αποσκοπεί κατ’ αρχάς στην ανακούφιση των συμπτωμάτων με συντηρητικά μέσα και πλήρη αλλαγή του τρόπου ζωής του ασθενούς.
Αυτά είναι:
* Καταπολέμηση της παχυσαρκίας
* Κατάκλιση με το κεφάλι σε ψηλότερη θέση.
* Λήψη έξι μικρών γευμάτων αντί για τρία, με τροφή εύπεπτη και καλά μασημένη.
* Δίαιτα πλούσια σε πρωτεΐνες και χαμηλή σε λιπαρά.
* Το γεύμα να γίνεται 3 έως 4 ώρες πριν την κατάκλιση.
* Αντιόξινα φάρμακα και Η2 υποδοχείς για ανακούφιση των συμπτωμάτων.
Η εναλλακτική λύση στην μακροχρόνια συντηρητική θεραπεία με οριστικό θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι η χειρουργική θεραπεία.
Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης
* Ασθενείς που δεν μπορούν να συνεργαστούν ώστε να ακολουθήσουν τον καινούργιο τρόπο ζωής (γεύματα, ειδική τροφή, κλπ).
* Αδυναμία λήψης αναστολέων Η2 υποδοχέων.
* Οισοφάγος Barrett.
* Οισοφαγίτιδα 3ου-4ουβαθμού.
* Έλκος οισοφάγου.
* Επεισόδια εισρόφησης και πνευμονίας.
* Νέοι ηλικιακά ασθενείς.
Η χειρουργική αντιμετώπιση
Ιστορικά, η πρώτη θολοπλαστική πραγματοποιήθηκε από τον Nissen το 1965. Το 1985 έγινε η χαλαρή (Floppy) θολοπλαστική δίνοντας λύση στο πρόβλημα του συνδρόμου της γαστρικής διάτασης.
Η τεχνική που κυρίως χρησιμοποιείται παγκοσμίως είναι η θολοπλαστική κατά Nissen, η οποία το 1991 πραγματοποιήθηκε και λαπαροσκοπικά στο Βέλγιο (Dallemagnie).
Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση αποτελεί μέθοδο εκλογής στην χειρουργική αντιμετώπιση της διαφραγματοκήλης. Τα πολλαπλά πλεονεκτήματα αυτής της τεχνικής είναι ήδη γνωστά, και έχουν σχέση με την «ελάχιστη επεμβατική χειρουργική».
Την επανάσταση στο χώρο της χειρουργικής με την βοήθεια της τεχνολογίας , ήρθε να συμπληρώσει η ρομποτική χειρουργική, δηλαδή η εισαγωγή στη χειρουργική ρομποτικών συστημάτων καθοδηγούμενων από ηλεκτρονικούς υπολογιστές τους οποίους χειρίζεται ο χειρουργός.
Το σύστημα αυτό είναι το DaVinci Surgical System.
Μία από της κυριότερες ενδείξεις εφαρμογής του ρομποτικού συστήματος στα πλαίσια της γενικής χειρουργικής είναι η αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης κατά Nissen.
Το σύστημα αυτό παρέχει στον χειρουργό τρισδιάστατη (3D) εικόνα του χειρουργικού πεδίου, οι ρομποτικοί βραχίονες πραγματοποιούν κινήσεις ακρίβειας, με αποτέλεσμα ο χειρουργός να εκτελεί της απαραίτητες κινήσεις με ακρίβεια μικροσκοπίου.